號: 003187229/202308-00003 信息分類: 視頻解讀
發布機構: 宿州市醫保局
成文日期: 2023-08-03 發布日期: 2023-08-03 08:05
文  號: 性: 有效
生效時間: 廢止時間: 暫無
名  稱: 【視頻直播解讀】醫保便民惠民舉措解讀
政策咨詢機關: 暫無 政策咨詢電話: 暫無

【視頻直播解讀】醫保便民惠民舉措解讀

來源:宿州市政府 瀏覽量: 發表時間:2023-08-03 08:05 編輯:信息公開

 

8月2日19:00,由宿州市人民政府辦公室主辦、宿州市醫療保障局承辦、宿州市互聯網宣傳管理服務中心支持的“宿政速說·局長給你講政策”醫保便民惠民措施直播解讀活動開播。宿州市醫療保障局黨組成員、副局長趙德寬,以主播身份走進“宿州發布”抖音直播間在線解讀政策,解答網友提問。下面小編將直播中的問答全文刊出,有需要的小伙伴們請收藏哦! 

主持人:大家好,我是小宿。近期,安徽省醫療保障局印發了《醫保便民新舉措(第一批)》和《醫保便民惠民新舉措(第二批)》的通知,其中包含了14項有針對性的便民惠民的醫保新舉措。結合近期大家關心的城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險熱點話題以及相關的疑惑,今天我們特別邀請到了宿州市醫療保障局副局長趙德寬來給大家逐一進行解答。趙局長您好! 

趙德寬:主持人好,各位網友大家好! 

主持人:城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險政策關系到千家萬戶,覆蓋面非常廣泛。趙局長,請您給大家簡單介紹一下城鄉居民基本醫療保險吧? 

趙德寬:好的。城鄉居民醫療保險是整合了原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩個險種。2019年醫保局成立后,我市正式建立了覆蓋全民、城鄉統籌、保障適度、可持續的城鄉居民醫療保障體系。同年6月經宿州市政府第31次常務會議審議通過,《宿州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》(宿政辦發〔2019〕5號)正式印發執行。這也是我市城鄉居民醫保政策的核心依據。 

主持人:那么咱們城鄉居民基本醫療保險的繳費期在什么時候? 

趙德寬:城鄉居民基本醫保實行按年度參保繳費、享受待遇,一般是在每年的9、10月份開始至年底為集中繳費期,為了照顧外出務工人員,這部分人群繳費期可延長至次年2月底,大家可以微信關注“宿州醫?!惫娞?,每年集中繳費期都有繳費提醒,不用擔心錯過繳費期。公眾號里還有我們不斷更新的政策宣傳,可以學到不少醫保小知識。城鄉居民的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。下列群體在集中繳費期結束后可補參保:(1)新生兒;(2)連續繳納2年職工基本醫保的中斷繳費人員;(3)退出現役的軍人及隨軍未就業配偶;(4)動態新增加的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象;(5)刑滿釋放人員。 

主持人:平時會聽到有的參保群眾不能理解為什么城鄉居民保費年年漲,從一開始的幾十漲到了現在的幾百塊,在這里您能給大家解答一下原因么? 

趙德寬:我們城鄉居民的保費年年漲,一是國家醫保政策的規定。國家確定的城鄉居民醫療保險籌資的基本原則之一是個人繳費和政府補助相結合,城鄉居民醫保在個人繳費增長的同時,國家各級財政補助也在相應增長,個人繳費是小頭,政府補助才是大頭。比如今年我們城鄉居民個人繳費是350元/人,人均財政補貼是610元/人,一共是960元/人,前幾日,國家醫保局、財政部、國家稅務總局已聯合發文明確明年城鄉居民個人繳費是380元/人,而人均財政補貼不低于640元/人,一共是1020元/人。二是城鄉居民醫保待遇水平在不斷提高。逐步擴大的醫保報銷范圍、持續增加的可報銷藥品種類等都在不斷提升城鄉居民醫保待遇水平,只有適當提高個人繳費和國家財政補助標準,才能充分保障參保群眾的醫保待遇,醫保制度也才具有可持續性。三是城鄉居民醫?;鹬С鲋鹉暝黾?。隨著人們生活水平的提高,就醫理念的轉變,群眾的就醫需求逐漸提升,對醫療服務的要求也越來越高。近年來,城鄉居民醫??床【歪t的增速不斷加大,大大增加了城鄉居民醫療保險基金支出,如果不增加醫?;鹗杖?,基金就有穿底的風險,全民健康也就無法得到保障。 

主持人:對于剛出生的新生兒,很多家長不知道需要什么時候繳費參保,新生兒繳費要注意些什么? 

趙德寬:為貫徹落實黨中央關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決策部署,積極支持三孩生育政策落地實施。新生兒執行“落地”參保政策,新生兒自出生之日起90日內,由監護人使用新生兒的真實姓名和身份證號碼登記參保,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過90日參保的,自繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。 

主持人:在這里也提醒大家要及時參保繳費,才能享受醫保待遇。我們都知道職工醫??梢运⑨t??ㄟM行購藥和報銷,那么城鄉居民除了住院可以報銷以外,普通門診可以報銷嗎? 

趙德寬:我們的城鄉居民參保群眾在參??h區域內鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(社區衛生服務站)看病拿藥等發生的普通門診醫藥費是可以報銷的,不設起付線,報銷比例55%。

普通門診報銷額度=(政策范圍內醫藥費用-起付線0元)*55%

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)單次報銷限額為40元(含一般診療費),村衛生室(社區衛生服務站)每天一次報銷限額為25元(含一般診療費)。

普通門診年度報銷限額為220元/人。 

主持人:除了鄉鎮衛生院和村衛生室外,如果在市第一人民醫院發生的門診費用可以報銷么? 

趙德寬:城鄉居民門診包括很多種,除了剛才所說的普通門診以外,還有大額門診、門診慢特病、“兩病”門診、罕見病門診等,你剛才提到的市第一人民醫院的門診就屬于大額門診,它是指在二級及以上醫療機構普通門診政策范圍內的醫藥費用,年度累計達到起付線以上的又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的,年度起付線1000元,報銷比例40%,每人年度累計報銷限額2500元。

普通門診報銷額度=(政策范圍內醫藥費用-起付線1000元)*40% 

主持人:剛才您提到的“兩病”門診政策具體是指什么? 

趙德寬:“兩病”門診是指我們的參保群眾在經二級及以上醫療機構診斷,患有高血壓、糖尿病確需服藥干預治療但未達到慢性病鑒定標準的,可以享受“兩病”用藥保障機制,對采取藥物治療的“兩病”患者在二級及以下基層定點醫療機構發生的“兩病”門診費用不設起付線,報銷比例60%,高血壓年度報銷限額為260元,糖尿病年度保險限額為360元。 

主持人:現在的醫保政策真的是很惠民、很貼心啊。平時我們經常會聽人聊起慢性病和特殊慢性病,到底哪些病種是屬于門診慢性病或特殊慢性病范疇? 

趙德寬:按照相關文件規定,目前我市門診慢特病病種共有74種,其中門診常見慢性病有37種,特殊慢性病有37種。

門診常見慢性病病種:高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癜、系統性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結節性多動脈炎、腦癱、自身免疫性肝病、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)、青光眼、黃斑性眼病。

門診特殊慢性病病種:惡性腫瘤、器官移植術后、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、骨髓增生異常綜合征、肝硬化、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、心臟冠脈搭橋術后(與冠心病待遇不重復享受)、慢性丙型肝炎、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、特發性肺纖維化、重度特應性皮炎、ANCA相關血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、精神障礙、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺動脈高壓、肢端肥大癥、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪?。?、遺傳性血管性水腫、進行性肌營養不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹(普通型/難治型)。

參加居民醫保的18歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者,在省內省級或者市級婦幼健康服務機構門診就診,其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷,不設起付線,按65%的比例報銷,年度累計限額2萬。 

主持人:那么對于門診慢特病如何進行申報?報銷比例又是多少呢? 

趙德寬:城鄉居民醫保常見慢性病申報認定為即時申報,即時受理,參保群眾需提供在二級及以上醫療機構的住院或門診確診病例、相關病理、影像檢查報告單及化驗單等材料,就近送到鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)醫保辦、鎮級(村級)醫保代辦點、各縣區行政服務大廳醫保窗口等進行線下申請。自審核之日起辦理時限不超過二十個工作日,認定通過后開始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二級以上醫療機構遞交疾病證明相關申報材料,當場受理辦結。在便民新舉措第二批中,依托省醫保信息平臺,開通了線上申請慢特病病種鑒定,現在可以從皖事通或者安徽醫保公共服務小程序里的慢特病申報模塊進行申請,進一步提高審核效率。補充一句,因為我們現行的慢特病政策對于74種慢特病,每一種疾病的認定標準及所需的疾病證明材料都不一樣,大家可以下播后電話咨詢我們各縣區的醫保經辦機構或者選擇離您最近的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的醫保辦去現場咨詢。請大家關注“宿州醫?!蔽⑿殴娞?,每一篇文章下面都有我們各縣區的政策咨詢電話,如果有不明白的可以致電咨詢。

今年5月我市醫保便民新舉措第一批中將器官移植術后、心臟瓣膜置換術后、惡性腫瘤、心臟冠脈搭橋術后、血管支架植入術后、精神障礙、血友病7種特殊慢性病“免申即享”,更加方便參保群眾。

在這里多給大家解讀一點,參保群眾在獲得慢特病資格認定后,在省內定點醫療機構發生的常見慢性病門診,一個自然年度內計算1次起付線200元,政策范圍內醫藥費用報銷比例60%,年度報銷限額3000元/人。

在省內醫療機構發生的特殊慢性病門診政策范圍內醫藥費用,年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線,按當次就診醫療機構普通住院政策報銷。舉例說明:如果我們特殊慢性病參保居民年度內一直在我們當地的三級醫療機構如市立醫院、皖北醫院治療,那么全年就只扣減一次起付線700元,報銷比例75%,如果因為病情需要,年度內需轉去安醫大附院治療,那么一年內起付線扣減就是2000元,因為之前扣過700元起付線,還需扣除1300元,在安醫大的報銷比例就是70%,省外醫療機構發生的常見慢性病和特殊慢性病門診醫藥費用均納入報銷范圍。 

主持人:上面咱們多次提到起付線,起付線是指什么呢? 

趙德寬:起付線俗稱門檻費。起付線以上的部分按規定報銷,起付線以下的費用需要由參保人自行承擔。 

主持人:我們了解了什么是起付線,那關于不同醫院住院的起付線和報銷比例是怎么規定的,省內省外到底有什么差別,有些群眾還不是太清楚,還請趙局長給大家詳細介紹一下。 

趙德寬:參保居民在市內一級及以下醫療機構住院的起付線為200元,報銷比例為85%;二級和縣級醫療機構市內住院的起付線為500元,報銷比例為80%;三級(市屬)醫療機構市內住院的起付線為700元,報銷比例為75%;三級(省屬)醫療機構住院的起付線為1000元,報銷比例為70%;在市域外省內的定點醫療機構住院,上述類別起付線增加一倍。省外定點醫療機構住院的起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例為65%。在江蘇徐州市協議定點醫院住院,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過6000元)。

除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。 

主持人:上面咱們提到了新生兒出生要及時參加居民醫保,那城鄉居民醫保產婦分娩住院怎么報銷? 

趙德寬:順產定額補助800元;剖宮產定額補助1200元;分娩并發癥或合并癥按普通住院政策執行,不再享受定額補助。 

主持人:對于因意外受傷住院產生的醫療費,城鄉居民醫保能否報銷,起付線和報銷比例是多少? 

趙德寬:意外傷害經參保地公示無異議、調查無他方責任的可以報銷,明確有他方責任意外傷害,醫?;鸩挥鑸箐N;

經調查公示屬無他方責任意外傷害,醫?;饏⒄掌胀ㄗ≡浩鸶毒€和報銷比例執行,單次報銷封頂2萬元,年度報銷封頂4萬元,不納入大病保險報銷范圍;

對無法確定有無他方責任意外傷害,起付線參照普通住院執行,政策范圍內醫藥費用按30%比例報銷,年度累計報銷限額2萬元,不納入大病保險報銷范圍。

 主持人:上面提到的頻率比較高的詞匯還有限額,那城鄉居民醫保年度最高支付限額是多少呢? 

趙德寬:基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線30萬元。 

主持人:有的群眾會說那我看病如果好多費用屬于自費,那是不是就不能享受報銷待遇?錢是不是就白交了? 

趙德寬:這點不用擔心,對于參保人員自費項目比較多的,導致住院報銷金額低于保底報銷金額的,按普通住院保底報銷金額予以報銷。保底報銷比例為省內45%,省外40%。

普通住院保底報銷金額=(當次住院總費用-負面清單費用-起付線)*保底報銷比例 

主持人:除了基本醫保報銷,請趙局長介紹咱們大病保險相關政策。 

趙德寬:好的。城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是對基本醫療保障的有益補充。大病保險覆蓋城鄉居民基本醫療保險所有參保人群。一個保險年度內,參保居民發生的住院醫療費用及納入統籌基金支付范圍的慢性病、特殊病門診醫療費用,經基本醫療保險報銷后,個人累計負擔超過1.2萬元以上的合規醫療費用,由大病保險進行補充報銷。大病保險起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5-10萬元段,報銷比例65%;10-20萬元段,報銷比例75%;20萬元以上段,報銷比例85%。省內醫療機構大病保險報銷限額封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。對于特困人員、低保對象、返貧致貧人口。大病保險起付線為0.6萬元。每一段報銷比例都比普通參保群眾提高5個百分點。 

主持人:好的,下面我們聊一聊群眾關注度比較高的異地就醫問題吧。隨著經濟條件的改善、交通的便利,身邊好多人對于醫療服務的需求在增加,越來越多的人選擇去外地看病,剛才趙局長也給我們介紹了在異地看病的一些報銷政策,那么城鄉居民醫保辦理異地就醫備案的渠道都有哪些? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過經辦服務窗口、醫保工作站、電話備案、宿州醫保微信公眾號、安徽醫保公共服務微信小程序、皖事通APP、國家醫保服務平臺APP等方式,根據每個人的具體情況選擇備案類型,按照提示上傳所需的身份證、戶口本、居住證明等相關備案材料。

參保地備案上傳成功的異地就醫患者可在異地就醫聯網醫院直接結算。在沒有開通異地就醫聯網結算的定點醫療機構就醫或者因系統原因沒有直接結算的可先自行墊付全部醫療費用拿回參保地手工報銷。

省內異地就醫執行參保地醫保目錄和參保地醫保待遇政策;跨省異地就醫執行就醫地醫保目錄和參保地醫保待遇政策。

對于辦理了跨省異地長期居住人員備案的人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。

我們也在不斷優化醫保服務,目前參保群眾通過手機登錄安徽醫保公共服務平臺進行自助備案,對臨時外出就醫人員備案實現即辦即享,切實把好政策落實到群眾心坎里。 

主持人:有位泗縣網友在宿州發布抖音號評論區留言,在安徽省內就醫為什么不能就地報銷,還要到本縣報銷? 

趙德寬:這位網友,因為您所提的問題不夠具體,我在這里簡要跟您解答一下,現在國家一直在推行異地就醫直接結算,目前參保人員在辦理備案后在大部分醫療機構均可聯網進行結算,您所提到的省內不能在就醫地直接結算,因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的,相關醫療費用可回參保地零星報銷。您在省內就醫不能直接報銷,可能是以下幾種情況:一是醫院系統故障導致無法聯網結算;二是您就醫未進行備案,或者無法提供醫??ɑ蛘哚t保電子憑證無法進行結算;三是普通大額門診需費用年度內累計到1000元起付線以上回參保地手工報銷;四是意外傷害住院需回參保地調查核實有無他方責任后,符合條件的由參保地進行報銷。如您還有不理解的請聯系泗縣醫保局詳細咨詢,電話是0557—7092126。 

主持人:門診流產可以按照大額門診報銷嗎?辦理住院流產可以報銷嗎? 

趙德寬:城鄉居民門診流產只要超過1000元起付線、起付線以上的合規費用可以進入大額門診報銷。符合住院指征的住院流產也是可以報銷的。 

主持人:我姐姐常住徐州,在徐州入了農合,我在老家埇橋區也給她入了,后來發現重復了,就立即上報,說可以退,為什么到現在沒有退?材料由符離鎮丁集村上報。 

趙德寬:2023年埇橋區城鄉居民醫保退費工作已正式結束,除極少數因銀行賬號提供有誤未成功退費外,其余人員均已退費到位。目前已將未成功退費人員名單下發至各報送單位,進行重新摸排上報,以便后期順利退費。咨詢電話0557—3705066。 

主持人:我家小孩6月份出生,現在想給孩子交醫保,還能交嗎?怎么交?去哪交? 

趙德寬:新生兒執行“落地”參保政策,新生兒自出生之日起90日內,由監護人使用新生兒的真實姓名和身份證號碼登記參保,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過90日參保的,自繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。您可以通過“宿州醫?!蔽⑿殴娞柕霓k事指南“城鄉居民醫保繳費”模塊或者給“宿州稅務”微信公眾號的稅務查詢“居民醫保繳費”模塊給孩子參保登記繳費。 

主持人:孩子去年7月份出生,當時買了新生兒醫保,以為能管到今年7月份,現在還能補交今年的醫保嗎? 

    趙德寬:不能補繳。 

主持人:我媽媽有糖尿病也在這辦過慢性病了,現在跟我在杭州居住,想在杭州這邊的醫院拿藥,門診能不能直接在醫院報銷? 

趙德寬:已通過慢特病資格認定的參保人員,成功辦理異地備案業務后,在省內定點醫療機構因門診慢特性病發生的醫藥費用可實現直接結算;省外定點醫療機構目前可實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭(透析)、器官移植抗排異治療這5類慢特病病種的直接結算。大家可從國家醫保服務平臺,異地就醫備案模塊進入“異地聯網定點醫藥機構查詢”查詢已經開通門診慢特病跨省異地就醫直接結算的定點醫療機構,也可以看到醫院支持結算的門診慢特病病種。 

主持人:靜脈曲張屬于慢性病嗎? 

趙德寬:靜脈曲張不屬于我們慢特病文件規定的慢特病病種。 

主持人:我是埇橋區的,想帶家人去上??床?,聽說需要備案,我想問一下如何進行備案? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過經辦服務窗口、醫保工作站、電話備案、宿州醫保微信公眾號、安徽醫保公共服務微信小程序、皖事通APP、國家醫保服務平臺APP等方式。

埇橋區的參保群眾可撥打0557—2212345進行自助備案。

 主持人:我在老家參加的醫保,現在一直住在杭州,我在杭州看病的話能不能報銷? 

趙德寬:您這種情況可提供杭州的居住證明在安徽醫保公共服務、國家醫保服務平臺APP的異地備案模塊進行長期居住人員備案。在備案地和參保地雙向享受醫保待遇??缡‘惖亻L期居住人員在備案地就醫結算時,基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額執行參保地規定的本地就醫時的標準??缡‘惖亻L期居住人員備案有效期內需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,仍執行參保地規定的本地就醫時的標準。

 主持人:甲減能不能申請慢性??? 

趙德寬:根據慢性病管理規程規定,甲狀腺功能減退屬于普通慢性病,認定標準為(1)經二級以上醫院診斷確診;(2)除外口服藥物引起的一過性甲減、妊娠期甲減、產后甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎癥(3)當地最高級別醫療機構甲狀腺素測定檢測報告(T3、T4、TSH)。 

主持人:城鄉居民辦過慢性病申請了,可以在藥店買藥嗎?

趙德寬:居民慢性病不能在藥房拿藥,因為城鄉居民慢性病門診定點醫療機構是醫院。您可以在城鄉居民定點醫療機構進行購買慢性病藥品并報銷。 

主持人:在宿州買的居民醫保,到徐州市中心醫院門診看病能報銷嗎? 

趙德寬:目前城鄉居民醫??缡‘惖刂苯咏Y算開通的門診業務類型是門診慢特病,目前高血壓,糖尿病,惡性腫瘤門診治療,慢性腎功能衰竭(透析)器官移植抗排異治療,成功辦理異地就醫備案后可實現跨省直接結算??缡≈苯咏Y算的業務類型是逐步完善的。如果是大額門診,就要拿回參保地進行報銷。 

主持人:孩子意外被狗咬了,醫保能報銷嗎? 

趙德寬:按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》(皖醫保秘〔2023〕14號)文件規定,人用狂犬病疫苗(Vero細胞)、人用狂犬病疫苗(地鼠腎細胞)、人用狂犬病疫苗(雞胚細胞)、人用狂犬病疫苗(人二倍體細胞)限工傷保險,城鄉居民醫保不能報銷。 

主持人:為什么門診不能報銷,我們軍屬異地門診不能用? 

趙德寬:軍屬參加職工醫?;蚓用襻t保,異地就醫看病按照職工醫?;蚓用襻t保政策規定報銷。軍屬如果參加的是城鄉居民醫療保險,異地大額門診可以先自費,再回參保地報銷。 

主持人:如果辦理了異地居住醫保,回宿州看病能直接用醫保嗎? 

趙德寬:跨省異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇??缡‘惖亻L期居住人員備案有效期內需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,仍執行參保地規定的本地就醫時的標準。 

主持人:職工醫保和居民醫保慢性病辦理手續一樣嗎?宿州市醫保局網站上職工醫保和居民醫保慢性病申請表不一樣??? 

趙德寬:目前職工的慢性病和居民的慢性病辦理手續是一樣的,只是申請表格區分職工和居民險種。 

    主持人:醫保備案有效期多久?一年內多次去外地就醫,每次都需要辦理外轉診手續嗎? 

    趙德寬:轉診轉院和異地就醫備案辦理后,有效期一年。有效期內根據病情需要可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務,變更就醫地的應重新備案。

主持人:退休長期居住異地,參加居民醫保了,如果住院了備案是住院時進行備案嗎? 

    趙德寬:異地就醫備案可提前申請,也可以在有就醫需求時再申請辦理。 

主持人:好的,謝謝趙局長的解答。在這里,也提醒各位網友,在直播結束之后,可以打開宿州發布抖音號回看本期節目。同時,也可以打開宿州市政府門戶網站政府信息公開“政策解讀”欄目,查看本期直播視頻和文字內容。下面將解讀職工醫保相關惠民舉措。城鎮職工參加基本醫療保險的范圍有哪些? 

趙德寬:職工醫保參保范圍包含本市所有用人單位,包括企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位(簡稱參保單位)及其職工,均應當按照屬地原則參加職工醫保。 

主持人:那么哪些人員能夠以個人身份,按照屬地原則參加職工醫保? 

趙德寬:是這樣的,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工基本醫療保險,由個人繳費。 

主持人:那職工醫保繳費基數是如何確定的?繳費費率是多少? 

趙德寬:根據《宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》(宿政發〔2011〕29號)規定:職工醫保單位繳費費率,國家機關及事業單位按職工工資總額的6.4%、企業及其他單位按6.5%;個人繳費費率為本人工資收入的2%,靈活就業人員(包括接續人員)以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%作為當年度的繳費基數,按照8%費率,按規定時間繳納;繳納基本醫療保險費同步按月征收醫療救助費用,醫療救助的基數為在職人員的申報工資基數和退休人員的退休養老金,費率為0.8%。

新成立單位及職工繳費基數按照職工個人實際工資額確定。用人單位繳費基數不得低于單位全部參保職工當期個人繳費基數之和。職工個人繳費基數低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按照60%核定繳費基數;超過全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,按照300%核定繳費基數。 

主持人:我們有許多職工因為工作變動或是因為其他情況職工醫保中斷怎么辦?還能補繳嗎? 

趙德寬:參保職工中斷繳納醫保費自中斷繳費的次月1日起視為欠費開始,停止享受醫保待遇。自欠費日起,當月底之前補足欠費和滯納金的,補結算欠費期間的醫療費用,即欠費期間的醫保費用可以享受醫保報銷待遇。次月及次月后補繳的,自補繳到賬的次日起新發生的醫療費用可以享受醫保待遇,欠費期間發生的醫療費用由參保單位按照職工醫保規定的待遇標準為參保人員報銷,醫?;鸩挥柚Ц?。 

主持人:職工工作變動后,基本醫療保險關系轉移接續(轉入、轉出)如何辦理? 

趙德寬:市內轉出:參保人持身份證原件或代辦人持身份證復印件(轉移職工為不欠費暫停狀態),填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》(此申請可簡化),窗口經辦人員現場打印“醫療保險關系轉移單”交辦理人辦理轉出。

外地轉入:辦理轉移的職工或代辦人持轉出地經辦機構出具“醫療保險關系轉移單”,到現參保地醫保經辦機構辦理參保關系接續手續,轉入地經辦機構應在受理后5個工作日內生成并向原參保地發出《轉移接續聯系函》。 

主持人:基本醫療保險參保職工享受門慢、門特病種待遇如何認定,需要哪些材料? 

趙德寬:門診慢特病共有74種,其中門診常見慢性病有37種、特殊慢性病有37種,認定標準嚴格按《安徽省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》文件執行。

第一種是常見慢性病

申報材料:需要參保人身份證或社會保障卡復印件;常見慢性病病種診治有關的二級(縣級)及以上定點醫療機構加蓋病案室騎縫章的門診及全套住院病歷資料(包括病歷首頁、出院小結、入院病歷、醫囑及各類報告單等)。

城鎮職工門診常見慢性病到參保地政務服務中心醫保窗口或醫保服務站辦理申報認定,即時申報,初審合格受理申請,辦理時限不超過二十個工作日,認定通過后開始享受慢性病保障待遇。

第二種是特殊慢性病

申報材料包括參保人身份證或社會保障卡復印件;與特殊慢性病病種診治有關的二級甲等及以上定點醫療機構門診及加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料(包括病歷首頁、出院小結、入院病歷、醫囑及各類報告單等)。

參保人員到參保地具有認定資格的二級甲等及以上定點醫療機構醫保辦辦理申報認定,即時申報,7個工作日內完成認定,認定通過后開始享受特殊慢性病保障待遇。 

主持人:那職工大病保險如何進行補助的呢? 

趙德寬:宿州市城鎮職工大病保險起付標準為2萬元/年度。一個參保年度內個人負擔合規醫療費用累計超過起付標準的部分,大病保險實行分段計算、累加支付。對超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規定的醫療費用,由大病保險基金按50%-80%的比例支付。對超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用,由大病保險基金按50%比例支付。大病保險上不封頂。 

主持人:我們許多職工住院因為各種原因需要手工報銷,請問手工報銷需要哪些材料呢? 

趙德寬:需要發票原件(或電子發票)、蓋章的費用清單、出院小結、疾病診斷證明和本人身份證、銀行卡復印件到參保地經辦機構辦理報銷手續。費用超過一萬元的另需提供加蓋騎縫章的全套住院病歷復印件。 

主持人:現在很多參保職工關心生育享受的待遇,請問不同人群生育享受的待遇包括哪些內容? 

趙德寬:繳納職工醫療保險的人員有三類人群,一是按機關事業單位繳費費率的用人單位(單位6.4%,個人2%),其職工享受生育醫療費報銷待遇,女職工在產假期間的工資由用人單位發放;二是按企業繳費費率的用人單位(單位6.5%,個人2%),其女職工享受生育醫療費待遇和生育津貼待遇;三是按靈活就業人員繳費的個人,享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。 

主持人:那生育津貼待遇如何享受呢? 

趙德寬:符合享受生育津貼待遇的女職工,應當在生產日期的3個月后6個月內,持生育出院小結、身份證和銀行卡復印件等材料到醫保局服務窗口或通過網絡政務服務網宿州分廳(手機皖事通APP)申領生育津貼。 

主持人:異地生育費用可以報銷嗎? 

趙德寬:享受異地生育報銷待遇的分三種情況:一是轉診。參保職工因生育醫療確需轉統籌區外診療的,要由統籌區內長期居住地二級及以上生育保險定點服務機構提出轉診意見、醫保中心備案后方可轉出。

二是駐外和選擇隨異地父母(或配偶)異地居住人員的就診。上述人員要先到參保地醫保中心辦理相關登記審批手續(駐外人員需所在單位開具證明;隨異地父母(或配偶)就診的人員需持異地派出所或居委會、村委會開具的證明,異地就診醫院必須為當地的醫保定點醫院)。

三是急診。參保人員在統籌區外因生育急診住院,應在48小時內通知參保地醫保中心登記備案。

以上三種情況的生育參保職工出院后,要攜相關資料到參保地醫保中心按照生育保險有關政策規定予以報銷。 

主持人:職工醫?,F在實行門診共濟保障改革,能為大家介紹一下什么具體內容嗎? 

趙德寬:職工醫保從1998年開始建立,實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,“統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著經濟社會的發展,人民需求的提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,主要表現為共濟性不夠,“有病的不夠用,沒病的不能用”。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號),進一步減輕參保職工門診醫藥費用負擔,根據省政府統一部署,自2022年7月1日起,我市將全面實施職工基本醫保門診共濟保障機制改革。本次改革的核心是將原來門診醫療費用的個人積累式保障模式轉變為基金共濟式保障模式。 

主持人:請問這里面的“共濟”指的是什么? 

趙德寬:是這樣的,職工醫?;鸱謨纱髩K:一是統籌基金,就是醫?;稹按蟪刈印?;二是個人賬戶,就是“醫??ɡ锏腻X”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”?!按蠊矟本褪墙㈤T診共濟保障機制,通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用,實現全體參保職工之間的共濟保障;“小共濟”就是家庭共濟,即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械等費用及參加居民醫保等的個人繳費,實現家庭成員之間的共濟保障。 

主持人:那改革后對門診報銷有什么影響? 

趙德寬:此次改革將普通門診費用納入統籌基金報銷范圍:

①建立門診共濟,將門診多發病、常見病治療費用納入職工醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶或自費解決。

②擴大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍,將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入醫保門診慢特病保障范圍,比照住院保障政策予以報銷。我市納入職工醫保門診慢特病保障的病種已擴大至63種。

③隨著處方流轉信息系統的建立完善,參保人員可以持定點醫院的外配處方,在符合條件的定點零售藥店購藥和結算,符合規定費用的納入統籌基金支付范圍。 

主持人:推行門診共濟后,普通門診醫藥費用可以享受什么報銷待遇? 

趙德寬:改革后,參保職工一個自然年度內,在統籌區域定點醫藥機構發生的政策范圍內普通門診費用達到800元以上的部分,統籌基金按照一級定點醫院支付比例60%,二級定點醫院支付比例55%,三級定點醫院支付比例50%進行報銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。一個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。

隨著改革的深化,普通門診費用的起付標準、支付比例與支付限額,將隨著經濟社會發展狀況和職工醫?;鸪惺苣芰m時調整,穩步提高門診費用報銷水平。

需要注意的是,在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用;職工住院期間發生的門診費用;按職工醫保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用等不納入門診費用報銷范圍。 

主持人:那普通門診醫藥費用怎么進行報銷? 

趙德寬:參保職工持醫保電子憑證或社??ㄔ诙c醫院普通門診就診,進行費用結算時,醫院會按照規定的報銷比例和醫保報銷范圍計算患者的報銷待遇,由醫院先行墊付醫保報銷部分,患者只需支付個人承擔部分。

辦理過備案手續的“異地安置人員”“異地長期居住人員”“長期駐外工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇。對未能聯網結算的,參?;颊呖沙轴t療保障憑證、醫療費用發票、病歷等材料回參保地醫保經辦機構申請手工報銷。 

主持人:那么職工醫保個人賬戶可以給家里人用嗎? 

趙德寬:職工的個人賬戶實行家庭共濟,進一步拓展和規范了個人賬戶的使用范圍。

①在定點醫院就醫時,原來只能參保職工本人使用,現在應由職工本人及其配偶、父母、子女個人支付的醫藥費用,都可以由個人賬戶支付;

②在定點藥店購藥時,原來只能參保職工本人使用,現在職工本人及其配偶、父母、子女購買藥品、醫療器械的費用,都可以由個人賬戶支付;

③還可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。 

主持人:改革后,職工的個人賬戶會有什么變化? 

趙德寬:①計入辦法改變。在職職工:改革前,個人賬戶由單位繳費的一定比例和個人繳費劃入,我市按照單位繳費基數的一定比例1%—1.2%和本人繳費基數的2%計入;改革后,按照本人繳費基數的2%計入,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,不再劃入個人賬戶。以單建統籌模式參加職工醫保的在職人員,不設立個人賬戶。

退休職工:退休人員由于個人不繳費,個人賬戶由統籌基金按規定劃入。改革前,我市按照上年度參保職工本人養老金的3.4%的比例劃入;改革后,按照改革當年基本養老金平均水平的2%左右定額劃入,全省退休職工都按照全省平均基本養老金的2%,取整計算為每月70元,定額劃入個人賬戶。

②使用范圍拓寬。允許家庭成員(子女、配偶和父母)相互共濟使用個人賬戶,用于支付家庭成員在定點醫藥機構發生的由個人負擔的醫藥費用、參加居民醫保的個人繳費等費用。

③支付更加規范。個人賬戶不得用于公共衛生費用(含預防接種疫苗費用)、體育健身或養生保?。êw檢費用)等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出,同時嚴厲打擊欺詐騙保。 

主持人:那建立門診共濟機制對老年人有哪些保障?這也是我們廣大退休職工比較關注的問題。 

趙德寬:應對老齡化是我們國家的重大戰略,這次門診保障機制改革從常見病、多發病、慢性病出發,將老年人作為最突出的保障人群進行制度考量。一方面,對退休職工給予傾斜支付。普通門診統籌保障水平從50%起步,退休職工報銷比例較在職職工相應提高5個百分點。另一方面,完善老年人慢病門診保障。為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長期門診看病的費用負擔,將老年人?;嫉陌柎暮D。ɡ夏臧V呆)、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門診保障范圍。目前全省統一的有63個病種我市已執行,今后還將進一步擴大病種保障范圍。老年人患上述疾病在門診看病購藥的費用比照住院政策予以報銷。除此以外,參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用,進一步減輕老年患者醫藥費用負擔。 

主持人:下面,我們繼續選取網友的問題進行解答。我是退休職工,外出不方便,能不能用手機自助辦理醫保業務? 

趙德寬:我省依托國家統一的醫保信息平臺公共服務子系統,已將參保繳費、異地備案、參保證明打印、慢特病認定、醫保定點醫院查詢、醫保目錄查詢等75項醫保業務“上網”,群眾可通過國家醫保APP、醫保門戶網、公眾號、皖事通等多渠道查詢或辦理,實現高頻業務“網上辦”、“掌上辦”。具體操作方式可詳見《安徽e保攻略(第1期)-教您掌上辦理醫保業務》。 

主持人:生育的醫療費在市內的醫院怎么報銷? 

趙德寬:參保女職工在市內定點醫療機構發生的符合三個目錄內的生育醫療費用,直接在定點醫療機構進行報銷。 

主持人:職工醫保外地就醫報銷比例為多少?應如何辦理轉院和備案手續? 

趙德寬:城鎮職工市外轉診轉院包括醫院要求轉出和個人要求轉出兩類,個人分別先行自付10%和20%,惡性腫瘤降低自付5%。自行外出回參保地手工報銷的,個人先行自付比例為20%。惡性腫瘤降低自付5%。

如需在異地實現住院、門診費用直接結算,需提前進行備案,即可在異地定點醫院異地就醫直接結算。備案方式:

線下:轉診醫院和醫保窗口;

線上:參保人通過國家醫保異地就醫APP、安徽政務服務網、皖事通線上申請異地就醫備案。異地就醫或者異地安置備案成功后可實現異地醫療機構之間的門診結算。 

主持人:我是泗縣的,想去南京看病,想問問怎么辦理異地就醫備案的渠道有哪些? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過經辦服務窗口、公布的備案電話、醫保工作站、皖事通APP、異地就醫備案微信小程序等方式。 

主持人:我在虛線大市參保的職工,生育津貼怎么領的? 

趙德寬:符合享受生育津貼待遇的女職工,應當在生產日期的3個月后6個月內,持生育出院小結、生育住院結算單、出生醫學證明、身份證和銀行卡復印件等材料到醫保局服務窗口或通過網絡政務服務網宿州分廳(手機皖事通APP)申領生育津貼(操作方法:打開手機皖事通APP--點擊首頁右上角“辦事大廳”--點擊頁面最上欄“部門服務”--選擇“宿州市醫療保障局”--點擊“生育津貼申領”根據提示上傳相關申領材料。 

主持人:我家里老人是退休工人,經常住院看病,請問每年報銷的錢有上限嗎? 

趙德寬:宿州市城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為25萬元。 

主持人:我是碭山的退休老師,去外地看病能享受職工醫保門診共濟保障待遇嗎? 

趙德寬:異地安置人員、異地居住人員、長期駐外人員在備案地定點醫療機構(急診、搶救除外)普通門診發生的政策范圍內醫療費用,由職工醫保統籌基金按規定支付,執行參保地報銷政策。無法直接結算的,攜帶原始發票、門診病歷、費用清單、身份證和銀行卡復印件,前往參保地經辦機構手工報銷。 

主持人:問下職工醫保報銷政策,多少錢開始報銷,封頂是多少,在那些醫療機構可以報銷,合肥的政策是在職和退休。 

趙德寬:宿州市城鎮職工基本醫療保險住院起付標準:三級醫院900元/次,二級醫院550元/次,一級醫院300元/次(鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心200元/次)。

宿州市城鎮在職職工醫療保險住院醫療費用分段報銷比例如下:

分  段

三級

二級

一級

超起付線-1萬

84%

87%

92%

1萬-5萬

87%

90%

95%

5-10萬

88%

10-25萬

93%

 

宿州市城鎮退休職工醫療保險住院醫療費用分段及報銷比例如下:

分  段

三級

二級

一級

超起付線-1萬

87.2%

89.6%

93.6%

1萬-5萬

89.6%

92%

96%

5-10萬

88%

10-25萬

93%

宿州市城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為25萬元。 

主持人:退休職工醫保門診看病或拿藥如何報銷?一年有沒有報銷上限?用職工醫??ㄩT診看病或指定藥房購藥如何報銷? 

趙德寬:職工醫保普通門診費用起付標準為800元;在市域內,一級定點醫療機構支付比例60%,二級定點醫療機構支付比例55%,三級定點醫療機構支付比例50%;退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點;一個自然年度統籌基金報銷限額為2000元(支付限額不結轉、不累加到次年度)。

普通門診費用支付算法為:普通門診費用支付額度=(政策范圍內普通門診費用-個人先付部分-起付標準)×相應級別醫療機構支付比例。(在藥房參照醫院門診報銷政策規定) 

    主持人:職工慢性病是否可以在藥店拿藥報銷? 

    趙德寬:可以在慢特病定點零售藥房直接拿藥報銷。 

    主持人:職工門診統籌報銷,在定點藥店可以報銷了嗎? 

    趙德寬:可以,目前我市已開通11家門診統籌定點零售藥店,職工憑醫院處方購藥在藥店直接報銷。 

主持人:埇橋職工門診特慢病,中藥治療要求每次開方換藥不超過3種,且要提前審批,這個要求不合理,因中醫治療需要? 

趙德寬:現在這個政策已經修正完善了,不需要再審批個人治療方案了,按照安徽省最新慢特病用藥目錄執行。 

    主持人:職工醫保和居民醫保的慢性病可以相互承認嗎?辦理手續一樣嗎? 

    趙德寬:可以互認,辦理手續也是一樣的。 

主持人:我退休以后長期在蚌埠市居住,辦理了異地就醫備案,因病情需要到上海等地住院治療,怎么辦理異地就醫手續??? 

趙德寬:目前安徽醫保公共服務微信小程序已正式開通宿州市“其他臨時外出就醫人員”自助備案業務。參保人可以通過安徽醫保公共服務微信小程序,進入【異地就醫備案】模塊,進行【異地就醫備案登記】時選擇備案類型【其他臨時外出就醫人員】,據實填寫信息后點擊提交即可。 

主持人:本次直播,感謝宿州市人民政府辦公室、宿州市醫療保障局、宿州市互聯網宣傳管理服務中心的大力支持!感謝趙局長的現場解答! 

趙德寬:謝謝各位網友,再見。祝大家生活愉快,工作順利!

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